¹行政院衛生署桃園醫院 感染管制委員會　²桃園縣政府衛生局楊梅衛生所　
³中華民國防癆協會

結核病是醫療人員的職業傷害中，不可忽視的重要傳染病。雖然1985年以後，結核病已不再是台灣人的十大死亡原因之一，但台灣每年仍約有一萬六千人診斷為活動性結核病，百分之九十以上由一般醫療院所診斷，因此醫療院所員工接觸到結核患者的機會非常多。國內許多醫療院所對於暴露於結核病的醫護人員，過去多未採取積極調查。我們在2001年至2005年間，對醫院員工，進行年度的結核菌素測驗(Tuberculin skin test; TST)。新進人員結核菌素測驗陽性率(TST結果大於或等於18mm)為25%(126/505)，全院年度結核菌素測驗陽性率為28.1%(528/1,881)，全院每年陽轉率為36.8%(236/642)。無醫療院所工作經驗的新進人員結核菌素測驗陽性率為15.2%(16/105)，與有醫療經驗新進員工的陽性率27.5%(110/400)相比，有意義的偏低(OR=0.47，0.26<OR<0.87,P<0.01)。我們相信臺灣的醫療院所是個危險的場所，醫療院所員工比一般民眾有高達85倍的機會易感染結核病。而醫院員工只要與病人有面對面的接觸，即有機會感染，並非只限於在收治結核病人的負壓病房。未能早期診斷、尚未將病人遷入隔離病房之前，是病人傳播結核菌的時機。因此我們建議醫療院所，結核病的感染管制應全院推行，而非僅著重在特殊單位。全院每一位員工都應接受年度的結核菌素測驗及胸部X光檢查。(感控雜誌2007;17:69-79)

關鍵詞：結核病、結核菌素測驗

世界衛生組織(World Health Organization;WHO)1992年公佈愛滋病、結核病及瘧疾是威脅人類生命、最嚴重的傳染病。估算全球約三分之一人口曾感染結核菌，每年有1%的世界人口得到新的感染，每秒鐘就有一個新感染者在世界上發生，而感染者終其一生約5到15%機會發病[1]。然而，將近三分之一的結核病患者，就發生在我們所處的東南亞地區。世界衛生組織在1993年宣佈結核病已成為全球危機，呼籲世人警覺，重視防治，然而十幾年來，疫情仍未緩解。台灣在1985年以前結核病一直都是十大死亡原因之一，對國人健康威脅極大。經衛生當局不斷努力預防與治療，發生率及死亡率才逐年下降。但直至2004年每年的新發現病例仍高達一萬六千人左右[2,3]，其中90%的個案由一般醫療院所診斷[4]。2003年四月，北部某醫院發生大規模的醫療員工集體感染，高達57位員工發病，更突顯醫療院所的醫護人員實在是暴露於結核病的高危險群[5]。本院為衛生署所屬醫院，也曾是感染症防治醫療網的責任醫院，防疫及感染管制自是全院上下所注重。2001年間，本院曾對平均年齡31歲的醫護人員，共310位員工進行結核菌素測驗，其中56位(18.4%)TST結果大於或等於15mm，判讀為曾遭結核菌感染[6]。而根據疾病管制局資料，台灣卅歲的民眾平均感染率為12.9%[2,3]，醫療員工的結核感染率有意義的高於一般同年齡民眾(P<0.0000005)。

本院在這五年內，先後發生十餘次開放性肺結核病患因其他疾病住入一般外科、一般內科、復健科、呼吸照護、加護病房等。致員工在無預警、無適當防護下，遭受肺結核之暴露，經完整追蹤流程無員工因此感染，但潛藏的感染危機仍不容忽視。基於以上原由，我們透過感染管制委員會決策，每年對本院員工施行結核菌素測驗，我等分析五年來施行之結果，一方面瞭解員工的暴露與感染情形，另一
方面分享本院施行之經驗。

本院員工總數約1,000人，其中與病人有面對面接觸的第一線人員約800人。新進員工、無預警無防範遭開放性肺結核暴露之後三個月、及年度結核菌素測驗仍呈陰性者，接受2 tuberculin unit/0.1 mL (Tuberculin Purified Protein Derivative RT 23 SSI, Statens Serum Institut, Copenhagens, Denmark)之結核菌素測驗(PPD)。(2001年接種的結核菌素為1 tuberculin unit，行政院衛生署疾病管制局，台北，台灣)。以腫塊大於或等於15mm診斷為陽性反應)。該試劑由各單位接受結核菌素測驗與判讀之訓練人員種於員工之右手前臂掌面中點之皮內，於接種後48至72小時由該訓練人員判讀，並記錄其腫塊之大小，大於或等於18mm者則診斷為陽性反應。(考慮台灣人民1951年後普遍接種BCG，腫塊大於或等於18mm更能視為自然感染)[7]。判讀結果由陰性轉陽性、或腫塊增加大於或等於10mm者，判斷為陽轉。排除條件(不用接受結核菌素測驗)為懷孕者、以前結核菌素測驗已呈陽性者、以前曾對結核菌素過敏者、及拒絕受檢者。

為順利推動此全院接種計劃，本院自西元2003年起，事前均開辦種子訓練課程，各單位及各病房均需派員參訓合格，以期達到接種技術一致及判讀標準相同。受檢的員工均接受胸部X光檢查，X光片由放射科專科醫師及胸腔科專科醫師重複讀片，X光判讀異常者，及TST陽轉員工發生咳嗽等疑似肺結核症狀，需至胸腔科或感染科做進一步診斷及治療，並由感染管制小組持續追蹤。經醫師判斷須服藥者，另案特別追蹤。2004年起全院員工每年都施行胸部X光檢查。未經防護意外暴露於開放性肺結核後之處理流程見圖一。

五年來總共1,168位醫療員工，接受總共1,881次結核菌素測驗。員工的職務別，以護理人員615位最多，其次醫師139位、放射與醫技人員134位、病患服務員70位、工友50人、及其他職類160名。五年來陸續離職325人，其中最多為護理人員179位、醫師45位及病患服務員38位。

2001年至2005年新進人員結核菌素測驗陽性率為25%(2003-2005年平均27.1%)。歷年新進人員結核菌素測驗結果如表一。無醫療院所工作經驗的新進人員結核菌素測驗結果分析，陽性率僅為15.2%，與有醫療經驗的新進員工(27.5%)相比，有意義的偏低(OR=0.47, 0.26<OR<0.87, P<0.01)。

2001年至2005年全院歷年結核菌素測驗陽性率為28.1%(2003-2005年平均31.6%)。，歷年結核菌素測驗結果如表二。2003年至2005年分別有184位、239位及219位員工，因前一次的結核菌素測驗陰性，而自願接受追蹤調查。年陽轉率分別為45.7%、38.5%、及27.4%，平均36.8%。其中，有一部份人員是在未預警、無適當防護下(未配戴N-95口罩)暴露於開放性肺結核環境下，因此接受追蹤調查，其陽轉率分別為2003年41%、2004年22%、2005年18%，平均29%。2005年的無預警暴露，陽轉率已較歷年為低，但無統計學差異(P=0.09)(表三)。結核菌素測驗陽轉的工作人員無論在年齡、工作年資、或所在的工作單位、與未陽轉的員工並未有顯著差別。

歷年所做結核菌素測驗腫塊大小的分佈如圖二，圖中顯示腫塊0-5mm的員工比例逐年下降，2001年55%到2005年21%(X2 for trend=1.138, P=0.286)。

2001年結核菌素測驗陽性員工接受胸部X光檢查未見活動性肺結核。2003至2005年員工接受年度胸部X光檢查完成率高達99.4%、99.8%、99.2%，平均為99.5%。2003年結核菌素測驗陽轉個案胸部X光檢查發現一位活動性肺結核員工，2004年則發現非活動性肺結核及疑似肺結核員工各一位，2005年一位員工被診斷為活動性肺結核，四位員工分別經專科醫師診療後，接受六至九個月的治療。2004及2005年分別有五位、二位員工經胸腔科醫師診斷為陳舊性肺結核，每年定期追蹤，至完稿前並無復發情形。

本院2001年的新進員工及全院年度結核菌素試驗結果，與後來三個年度比較，陽性率較低，可能原因如下：(一)2001年時本院僅兩張負壓隔離病床、通報肺結核個案僅109例，2003年後本院增建負壓隔離病床達二十床，2003年至2005年每年平均約通報160例，結核病患服務量增加，當然也增加了員工暴露肺結核的機會，因此陽性率提高。(二)2001年時所使用的結核菌素是疾病管制局預防醫學研究所自備的PPD，劑量為1TU。2003年後疾病管制局已不再自行配製PPD，故改採丹麥進口PPD，劑量為2TU。因效價不同，無法比較。(三)2001年度結核菌素測驗雖由專人施打，但技術可能因人有異，2003年後每年舉辦種子訓練，施打技術與判讀標準統一，可能較2001年更具參考價值。

本研究顯示，本院的員工結核菌素測驗年陽轉率為36.8%，與疾病管制局及前台灣慢性病防治局的調查台灣人民感染肺結核年發生率為0.43%[2-4]，有明顯差異(P<0.0000005)。醫療場所的工作人員，比一般民眾有85倍的結核病感染風險。而特別針對未預警、未適當防護下暴露於開放性肺結核環境下的員工所做的結核菌素測驗陽轉率(29%)，我們發現並未高於，而是接近於全院的每年度結核菌素測驗陽轉率。因此我們推測，未被及時診斷及確實治療的肺結核病患，到門、急診求診或住院的機會仍很高，因此醫院員工無時不暴露在結核菌環境中而不自覺。我們建議勞工安全委員會、衛生署疾病管制局、職業病醫學會、醫院感染管制學會等，需要積極介入醫療場所，提供職業病評估與必要的保障。

根據我們上次的研究[6]，第一線、與病人有面對面接觸的醫療員工，如醫師、護理人員、工友、書記等，都有同樣的結核菌素測驗陽性率。本次因為結果類似，已不再贅述。總之，不論有無直接照顧肺結核病人，只要是直接接觸病人，就有暴露並感染肺結核的風險，顯示醫療員工結核病的感染，是在未早期診斷、未將病人遷入隔離病房之前。因此我們建議全國醫療院所，不應只針對『高危險』的醫療員工施行胸部X光檢查，而是提供每一位員工年度的結核菌素測驗及胸部X光檢查。

然而，結核菌素測驗操作困難、員工施打意願低落(腫痛、過敏、潰瘍等副作用)，及國人施打過卡介苗會影響判讀等等，確實也是落實結核菌素測驗的阻礙。但是，我們的經驗顯示，積極培訓種子護理人員，不但可精進技術、且藉此機會傳達結核病的正確觀念，員工的施打意願已提高到九成(數據並未呈現在結果中)。我們回顧文獻發現卡介苗對TST的增強效應，只能維持3年到10年[8-13]。美國疾病管制局建議卡介苗施打5年後[14]，TST已不會再被干擾。國人的卡介苗接種都在十二歲以前完成，醫護人員結核菌素測驗陽性仍是感染的指標。而且，本院新進員工若無醫療工作經驗者，TST陽性率僅有15.2%(有醫療經驗的新進員工平均為27.5%，P<0.01)，可以證明人員是在進入醫療院所工作後，才開始增加感染的機會。

美國食物藥品管理局(Food and Drug Administration; FDA)，在2005年核准上市的結核菌感染血液測試套組(blood assay for Mycobacterium tuberculosis; BAMT)，如利用IGRA(interferon-gamma release assay)原理的QFTG(QuantiFERON-TB Gold test)等，可抽血檢驗是否感染結核菌，大大降低前述的不方便，將是未來可以考慮的替代方法[15]。

我們相信臺灣的醫療院所是個危險的場所，醫療員工比一般民眾有高達85倍的機會易感染結核病。而醫院員工只要與病人有面對面的接觸，即有機會感染，並非只限於在收治結核病人的負壓病房。尤其當開放性肺結核病人因其他疾病、或因其他原因，住到一般病房，延遲診斷延遲隔離的結果，導致員工在未有適當的保護下照顧病人，因而受到感染。進出醫療院所的眾多病人，其中許多老年人或免疫力低下的病人，是否比醫療人員更易受到感染，還有待進一步的觀察。

促使醫院成為安全的就醫環境，是美國醫療機構評鑑聯合會(Joint Commission on Accreditation of Health Care Organization; JCAHO)及台灣醫策會(Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation; TJCHA)的重要目標[16,17]，而如何使傳染病不在醫院傳播，相信在SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome)風暴過後
，也已經有慘痛經驗與全新體認[18]。結核病的感染管制，最重要的是能"早期診斷"，將所有疑似病例都予以適當隔離，並且儘早取得標本，迅速有效的利用檢驗技術予以確定診斷。其他如負壓隔離病房的設立、適當時機應配戴N-95口罩、應定時為員工接種結核菌素測驗、照胸部X光、門急診應有傳染性病人的動線及空間規劃等等，早在1994年美國疾病管制中心(Center for Disease Control and Prevention; CDC)即有完善的指引供醫療院所遵循[19]。

因此我們建議醫療院所，應針對結核病的感染管制擬定辦法並確實執行。醫院工作人員應長期且定期接受結核病相關的檢查，其中結核菌素測驗代表感染率，表示醫院內結核菌暴露的危險程度，值得在醫療院所推行。

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A Five-Year Study of Tuberculin Skin Tests for Health Care Workers in a
Taoyuan Territory Hospital

Wan-Ying Haung1, Shu-Hsing Cheng2, Yih-Fen Chuang1, Shen-Feng Liu1, Ren Suo3

1Infection Control Committee, Tao-Yuan General Hospital, Department of Health, The
Executive Yuan, Taoyuan, Taiwan; 2Yangmei Township Public Health Center,
Taoyuan County, Taiwan; 3National Tuberculosis Association, Taipei, Taiwan

Tuberculosis (TB) is one of the most important
pathogens that cause death. Increasing rate of tuberculosis
infection was observed since 1985. Sixteen thousand
cases of newly diagnosed tuberculosis occurred in
Taiwan each year. Among them, more than 90 % of cases
were found and treated in the hospitals, so the risk
of exposure to tuberculosis in the hospital personnel
could not be neglected. Unfortunately there were few
hospitals earnestly implemented a comprehensive
management of occupational exposure to tuberculosis.
In this study tuberculin skin tests(TST) were applied
to our hospital staffs during 2001 to 2005. The
positive rate for the newstaffs is 25%(126/505).
Average positive rate is 28.1%(528/1881). And the annual
conversion rate is 36.8%(236/642). The TST positive
rate for new staffs who had no experience of working
in the hospitals was 15.2%(16/105). It was significantly
lower than the rate for the experienced staffs
27.5%(110/400), (OR=0.47，0.26<OR<0.87, Chi square=6.68,
P<0.01). Possibility of infection for hospital
workers is 85 times higher than the rate of general population.
Such a high rate had never been found in previous reports.
We suggest that every worker in the hospital
should undergo TST and chest X ray examination at least
once a year,for early detection of pulmonary
tuberculosis.(Infect Control J
2007;17:69-79)

Key word: Tuberculosis, tuberculin skin test