投稿分類 群突發處理

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投稿標題(中): 某醫學中心外科加護病房多重抗藥性鮑氏不動桿菌群突發事件之改善方案

投稿標題(英): Investigation of Outbreak of Multiple-Drugs Resistant

投稿摘要: 某醫學中心外科加護病房於2009年6月6日至6月26日，發現多重抗藥性鮑氏不動桿菌(MDRAB)明顯增加為7株，其中收案為醫療照護相關感染(AHI)1例其部位為血流感染其餘均為痰液培養之移生菌，較2008年12月-5月為MDRAB菌之移生有明顯增加趨勢。經由醫療團隊即時召開會議探討可能原因為:未落實隔離措施(接觸病人未落實洗手、環境未確實每班擦拭、未完整張貼Logo圖、未貼隔離通知單或未簽名)、懷疑抽痰稀釋用盛水容器有互相交叉感染等相關因素。
針對以上可能原因立即擬定與施行改善方案，包括：立即安排以高濃度0.6%漂白水作環境總消毒、舉辦MDRAB隔離措施之教育課程、每個病人單位設置乾式洗手液、病人集中照護及隔離、並以紅白相間的PVC警示膠帶，劃地做地標實施隔離政策。環衛人員每日以0.6%漂白水作環境總消毒、嚴格執行與落實監測洗手；護理人員三班交班前以70％酒精擦拭工作環境，含工作車、聽診器、遙控器、點滴架、病人單位所使用的儀器介面等。經由醫護團隊共同提高警覺，確實的執行洗手、嚴格遵守隔離措施及環境徹底消毒後。於2009年7月監測結果尚無新增個案。

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