投稿分類 感控監測

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 醫院移動式逆滲透造水機採檢結果異常之改善流程

投稿標題(英): Hospital Mobile Reverse Osmosis inspection results abnormal improvement process

投稿摘要: 背景:依 106 年台灣腎臟學會血液透析及腹膜透析訪視作業評量標準說明建議，現場 RO 出水口至透析機端消毒至少應每月執行一次，以預防生物膜 (Biofilm) 的形成。本院皆有每月定期執行。但於108年11月透析室常規透析用水監測中，發現本院位於呼吸照護中心的移動式逆滲透造水機（Mobile Reverse Osmosis, MRO)連續2個月常規採檢結果高於檢測標準值，培養出G(+)Bacilli Growth ＞100CFU/Plate，故感染管制中心進行一連串採檢流程、方法、人員、機器內部管路設備的調查。
目的:找出造成採檢結果異常的原因，修訂人員採檢的作業流程，避免管路汙染及產生生物膜的風險，保障病人的生命安全。
調查及原因分析: 11月採檢異常時，通知單位重新採檢，但結果仍高於檢測標準值，故重新檢視人員採檢過程，發現過程中未落實洗手、未戴手套及僅用酒精棉片消毒採檢口，故判定可能與單位採檢方式有關，改由感管醫檢師自行採檢，檢驗結果正常；後續加強指導單位，修正採檢手法後，連續兩周採檢結果皆為正常。但12月常規進行用水監測採檢，該移動式逆滲透造水機再次出現採檢結果G(+)BacilliGrowth＞100CFU/Plate，與11月採檢異常的細菌相同，且高於檢測標準值，故感染管制中心深入調查,首先暫停該機器使用，並請單位匡列最近2個月使用的病人清單，結果發現該移動式逆滲透造水機2個月皆未有病人使用，雖追查無感染個案，但卻發現平日人員未定期啟動該移動式逆滲透造水機之開關，判定內部管路可能已產生生物膜，故立即通知廠商前來查看內部管路， 過程也更發現濾心已超過1年未更換，故更換濾膜後，重新檢驗直到結果正常。
實施過程:1.醫檢師、感管護理師、單位主管共同討論可能感染的原因。2.修正單位採檢的手法，落實無菌操作原則。3.規範啟動移動式逆滲透造水機維護機制，定期啟動開關，避免產生生物膜。4.請工務單位協助把關，定期聯絡廠商更換濾心及儀器內部管路的保養。
結果討論：經對策執行後連續進行3周採檢，該機器內部管路檢驗結果皆＜1FU/Plat，且無感染個案產生，經重新規範採檢手法，後續透析室1~10月(連續10個月)的環境水質檢驗也皆無異常，改善顯著。移動式逆滲透造水機純水系統必須是無菌無熱原且無化學物質的污染，每週應至少進行1次純水輸出管路消毒。每月細菌培養1次、每半年內毒素檢測1次、每年透析用純水化學物質檢測1次。此次異常事件除了在流程中發現人員採檢及監控的疏漏，也正視到機器內部管路平日定期保養的重要性，應透過團隊合作，隨時確保透析用水的安全，把關病人安全。

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