投稿分類 其他

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 疑似院內退伍軍人症感染事件處理報告

投稿標題(英): Report on the handling of suspected Legionnaires' disease infection in the hospital

投稿摘要: 前言
本院於2019年6月通報一例68歲女性退伍軍人症陽性個案，因個案於診斷前十天內持續停留於院內，故被判定為醫療照護相關退伍軍人症極可能病例，經衛生主管機關至病房區採集洗手台出水口水質也被驗出退伍軍人菌，故展開一連串調查與改善措施。
方法
經確認通報退伍軍人症陽性個案並判為醫療照護相關退伍軍人極可能病例後，院內立即採取相關措施1.立即執行冷水儲水桶清洗2.回溯六個月內是否已有病例發生3.進行醫療照護相關感染肺炎病患監測尿液退伍軍人症持續兩個月4.增加水質採檢頻率(連續三個月)，但於第二個月的水質檢驗卻再次發現退伍軍人菌陽性，此時院內立即召開感染管制委員會臨時會議，決議關閉病房使用，除了之前冷水水塔清洗外，增加熱水儲水桶清洗，更換水龍頭設備，並依據水管配置圖擴大檢驗各水路出水口(40個點)，設法找出影響的範圍，並與工務同仁討論次氯酸鈉管消的執行方法，並在管消後第一次水質未檢出退伍軍人症時加裝過濾退伍軍人菌之過濾器，開放限定之病患入住(入住此間病房個案須經病房主任評估，排除高風險個案)以確保病人安全，最後在連續三次水質檢驗合格後結案。
討論
因應此事件，總共召開了四次的臨時會討論，雖然指標個案只有尿液抗原陽性(Legionella pneumophila serogroup 1)而環境採檢出之退伍軍人菌為Legionella pneumophila serogroups 2-14，並非同一菌株，但因此為本院第一次環境中檢出退伍軍人菌，故院方非常重視，在衛生福利部疾病管制署制定之指引中有提到醫療照護相關退伍軍人症陽性個案之處理方法以及環境水質檢出退伍軍人菌之因應措施，但是未提到若是兩者均為陽性時之處理方法，所以我們查詢了許多文獻及詢問其他醫院經驗，也希望藉由此事件經驗作為其他醫院參考及本院修訂相關作業標準依據。
結論
退伍軍人菌普遍存在於各類水體環境中，目前最主要的防治概念為定期執行清洗及消毒工作，以降低感染風險。一旦院內出現疑似醫療照護相關退伍軍人症個案，又與水質有關聯時，需要花費的人力及金錢是非常可觀的，也由於退伍軍人菌生長不易，每一次的採檢到報告發出需等待14天的時間，故在第一次水質無檢出退伍軍人菌時，立即加裝過濾退伍軍人菌之過濾器，一方面更能夠確保住院病患水質安全，一方面也可周轉佔床率，達到成本管控及病人安全的目標。

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