投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 輸尿管鏡碎石術後泌尿道感染群聚事件處理調查

投稿標題(英): Investigation and management of a cluster urinary tract infections after ureteroscopic lithotripsy

投稿摘要: 前言：輸尿管鏡碎石術是泌尿科用來治療尿路結石病人常見的手術，而輸尿管鏡屬於有管(內)腔內視鏡由尿道口進入以逆行性方式到達結石位置進行處置，因此在術後輸尿管鏡須落實執行清潔消毒以避免發生感染；中部某區域醫院於2017年4-5月，陸續出現接受輸尿管鏡碎石術之病人，於術後出現泌尿道感染再入院治療，疑似為群突發事件著手進行調查。
方法：收集各項資料以流行病學診斷病例分析，再利用群突發調查手法來分析2017年4-5月共有22位病人接受輸尿管鏡碎石術，其中有6位病人在術後1-2天出現發燒、寒顫情形再入院治療，都有泌尿道感染且尿液細菌培養皆為綠膿桿菌，抗生素藥物敏感性試驗皆為相同。輸尿管鏡在使用過後會由手術室護理人員完成清洗、滅菌工作。因此初步懷疑是輸尿管鏡受到污染而導致病患發生感染，感染管制室進行環境監測採檢及實地觀察工作人員清消管鏡相關工作。
結果：實地觀察手術室工作人員執行內視鏡清潔滅菌操作流程，發現輸尿管鏡本體有多處的出入孔道 ，工作人員進行清洗後浸泡酵素時未將酵素液體注入輸尿管鏡的內腔，且浸泡酵素後清水沖洗時也沒有使用刷子刷洗輸尿管鏡的內腔 (Lumen)，可能導致管腔內壁沾附了污染物而生成生物膜。改善方法：1.清洗標準流程，製成海報張貼供人員遵循。2.安排在職教育，成立技術種子人員教導單位人員清洗流程並定期稽核。在事件發生後重新制定內視鏡清洗消毒標準流程及相關人員在職教育宣導並持續追蹤，卻在同年7月中旬再次發現有3位病人術後發生泌尿道感染，著手調查工作人員確實有遵循管鏡標準清洗流程，過程也無異常因此懷疑輸尿管鏡本身構造是否特殊導致感染，由輸尿管鏡廠商將管鏡收回送至國外原廠進行檢修，廠商表示管鏡本身並無使用年限的問題，但因輸尿管鏡使用率高(3-4次/天)且內徑細小，內腔的表面容易被夾取結石的器械磨損而會有藏汙的問題，導致在刷洗時無法刷洗乾淨易產生生物膜。

結論：事件發生後續監測至108年未再有感染個案發生；經由這次事件發現，有內腔 (Lumen)的內視鏡會有因清洗不完全導致感染發生的風險，雖然開刀房已成立種子人員進行管鏡清洗滅菌程序的教育訓練及稽核，但是並無法確保清洗滅菌程序後管鏡是否乾淨，因此將手術室有內徑的內視鏡全列入常規採檢以達到內視鏡品質監測。

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