投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某醫學中心血液透析室急性病毒性C型肝炎群聚事件調查處 理經驗

投稿標題(英): Investigation of acute viral hepatitis C in the Hemodialysis room of a Medical Center

投稿摘要: 背景與目的： 某醫學中心血液透析室2018年4月-2019年1月有4位法傳通報急性病毒性C型肝炎病人，經C型肝炎病毒基因型檢測發現其中有2名病人病毒株以1b基因型為主，且具高度同源性，疑似C型肝炎群聚感染，立即啟動調查。
研究方法：感管師接獲法傳通報後立即介入疫情調查及感染管制措施:1.蒐集群聚感染個案資料;2.督促工作人員落實手部衛生及標準隔離防護措施，以及依護理部標準組瘻管穿刺技術，在執行血液透析穿刺時，確實遵守無菌技術;3.加強透析環境清潔相關作業流程，護理人員於每班透析病人結束後，使用拋棄式擦拭巾完成病人照護區環境清潔，清潔範圍包含透析機表面、床頭、床尾及雙側床欄、醫療牆含抽痰器、氧氣流量表、呼叫鈴，每次完成清潔後才可提供給下一位病人使用，中午調派勤務人員，協助更換床單，感管師則每月定期以ATP冷光反應檢測法進行稽核;4.調整床位將C肝個案集中在固定的一個區域內進行照護，與未感染C肝病人區隔;5.腎臟科舉辦C型肝炎轉陽個案檢討會;6.資訊系統改善;7.將C肝個案轉介腸胃科積極治療。
研究結果：分析人、時、地相關性，調查2018年5月19日-2018年12月13日2位個案使用的血液透析儀器，完全不相同，排除儀器交叉感染。分析照護日期，2位個案照護，醫護人員有重疊情形。分析地點，2位個案透析床位並不相同，但其中有1位個案，C肝陰轉陽前曾在C肝區透析，未與感染C肝病人區隔。感管師每月稽核結果:(1)現場觀察發現工作人員未落實手部衛生，護理人員曾觸摸透析儀器面板後未洗手即觸摸其他病人。(2)單位護理人員在執行穿刺技術時，有遵守無菌技術，透析結束後，有穿戴隔離衣、手套、口罩等個人防護裝備，避免血體液暴觸。(3)使用ATP機器檢測透析儀器及透析床環境清潔度，檢測範圍透析儀器面版、透析儀器血壓、透析儀器檯面上、床頭、床尾，結果數據皆合格。(4)108年4月25日查核C肝病人有分區、分床且護理人員無跨區照護。(5)107年12月17日腎臟科舉辦透析病人C型肝炎轉陽檢討會。(6)針對外院病人，90日未有本院肝炎記錄，資訊室會自動跳出肝炎檢驗單，且每月固定跳出C型肝炎陽性個案報表。(7)108年9月24日感管師稽核C肝所有病人，目前單位C肝病人使用抗病毒藥物治療且已完治。
研究結論：針對此次群聚感染事件，本院檢討應落實手部衛生，確實遵守洗手5時機，C型肝炎病人應採取集中照護，以避免交叉感染。為了防止此事件再度發生，應加強同仁教育訓練，於108年7月8日感管中心舉辦急性B、C型肝炎防治教育訓練課程，讓同仁了解應嚴格遵守感染管制措施之重要性。

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