投稿分類 感控監測

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 運用系統性觀點檢討透析用水內毒素檢驗異常改善案

投稿標題(英): Reviewing the abnormal improvement of endotoxin test in dialysis water from a systematic perspective

投稿摘要: 前言
供應透析用水必須是無菌、無熱原且無化學物質的污染，稱之逆滲透水(Reverse Osmosis, RO)，其製造系統每月應至少進行一次純水輸送每一套管路循環消毒，為確保透析病人用水安全，除了定期管路消毒外，每月監控逆滲透水品質必然重要。
依據台灣腎臟學會規定，透析用水之內毒素檢測應＜0.25 EU/ML，菌落數檢測應＜100 CFU/ml。本院今(2019)年例行性透析用水內毒素品質檢驗異常情形，不合格率佔2%，為提透析用水品質，朝〝零〞異常為改善目標，由感管課召集透析室主管、工務課、檢驗醫學科及行政主管成立跨部門團隊專案組（Team Resource Management，TRM）進行調查分析改善問題。
方法
本院依據影響透析用水品質之相關因素，運用特性要因圖分別於人、設備、環境及流程等四大項影響主因進行分析，再由團隊成員各領域專業意見及檢驗結果進行要因圈選，歸納出可能導致異常原因有：(一)採驗前後未遵照作業流程落實手部衛生；(二)排放水槽受限，開閥水龍頭角度無法＞45角；(三)採驗前排放水＜1分鐘；(四)未有專用良好的運送箱及冰寶使用；(五)未制訂標準送驗流程，導致送驗過程太過繁瑣；(六)透析機台老舊導致等主要問題進行改善。
討論
由團隊擬訂改善對策：(一)修訂採檢及送驗標準化作業流程。(二)專人採檢、安排教育訓練。(三)購置專用採檢箱及冰寶使用，確保送驗過程檢體維持在2-8度C。(四)制訂檢體箱清潔管理原則。(五)單位主管每半年自主檢核。(六)落實記錄RO水質消毒與放流作業執行記錄表，確保放流水＞1分鐘以上。藉由團隊合作集思廣益以PDCA品管循環手法進行改善，並由部門主管加強監督確實執行。
結論
藉由以上對策實施後，能使本院RO水內毒素檢驗合格率達100%。由於例行性採檢作業為執行單位實務常規作業，往往容易疏忽採檢步驟微小細節與人員程序上的認知不足等種種因素，因此，藉由團隊合作集思廣益，運用特性要因圖分析四大影響因素，進而擬訂改善策略，經由不斷的教育及宣導，提升人員採檢技術落實性，現行改善內容制訂標準化，由部門主管加強監督確實執行，以維護病人透析用水安全。

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