投稿分類 群突發處理

主委發表種類:

投稿標題(中): 綠膿桿菌污染輸尿管鏡引起之泌尿道群突發感染事件

投稿標題(英): An Outbreak of Pseudomonas aeruginosa Because of Contaminated Cystoscope in a Urology Unit

投稿摘要: 某區域教學醫院於2008年12月，陸續出現5名接受輸尿管鏡碎石術及置放雙 J 輸尿管導管之病人，於術後2-3天出現發燒現象，且細菌尿液細菌培養皆分離出Pseudomonas aeruginosa，疑為院內群突發事件，於是進行調查。49件環境採檢檢體中，分別為內視鏡檢體25件，水龍頭出水口5件，水龍頭水5件，消毒液(OPA)5件，酵素1件，消毒液容器4件及酵素容器1件，刷子、優碘及蒸餾水檢體各1件。其中只有1件內視鏡器械內腔檢體分離出P. aeruginosa。利用脈衝膠體電泳法分析臨床病人及內視鏡器械內腔檢體之P. aeruginosa，顯示為同一流行株。現場之內視鏡清潔操作流程調查，發現人員未依照感染管制之標準流程操作。使用完之內視鏡沒有立即進行清潔及高層次消毒，且未刷洗輸尿管鏡內腔。在重新制定內視鏡清洗消毒標準流程及相關人員在職教育宣導後，追蹤4個月，未再發現有任何病患因上述手術而遭受感染的個案。

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