投稿分類 其他

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某燙傷中心多重抗藥性菌種異常增多事件調查

投稿標題(英): Investigation and processing of Multidrug-Resistant Organisms cluster events in burn center.

投稿摘要(前言): 「感染控制」是避免燙傷病人引起併發症與死亡的重要一環，造成燙傷病人發生感染的因素很多，如：病人的受損皮膚遭微生物的滋長(病人本身內生性菌叢或來自環境、醫護人員外來性微生物)、傷口照顧技術、侵入性管路置放及抗生素抗藥性等問題。本院燙傷中心於113年1-3月多重抗藥性菌種新增檢出6株，其中VRE 2例、CRAB 2例、MRSA 2例，皆為傷口檢出，菌種感染密度比18.75‰較去年平均密度為10.47‰高，疑似群突發感染事件及為了提早預防因感染引起病人併發症的產生，故展開調查。

投稿摘要(方法): 每月監測多重抗藥性菌種檢出密度；依據閾值設定(以過去3年平均值計算，黃燈為2個標準差、紅燈為3個標準差)單月超出紅燈閾值進行單位實地稽核與檢討。
1.實地稽核：(1)醫護人員「接觸病人周遭環境後」洗手步驟不確實(2)傷口照護後無更換手套及洗手(3)隔離衣及手套未卸除便離開病人區。
2.檢視環境清消及環境採檢：(1)ATP高接觸點採檢未通過：移動歐式桌、磅秤、廁所門把。(2)環境終期清潔消毒稽核：環保人員不了解擦拭環境表面該由清潔區至汙染區及未落實手部衛生清潔時機。(3)因CRAB相繼新增兩例傷口培養檢出，懷疑為環境汙染導致，故採檢環境培養
3.感染管制介入措施：
(1)護理長於單位晨間會議加強宣導：落實手部衛生，遵循洗手5時機及傷口照護時更換手套後洗手，由護理長及單位感管師加強稽核。
(2)感管師利用ATP螢光劑測試單位人員洗手正確性。
(3)加強高接觸點之環境清潔落實度，由單位主管每日監測環保人員環境清潔消毒狀況。
(4)重新教育環保人員環境表面擦拭清潔順序及洗手時機，請環保組長加強稽核並於環管會上案例分享、加強教育。

投稿摘要(結果): 1.介入措施改善結果：(1)4月、5月手部衛生稽核結果皆100% (2) 感管師利用ATP螢光劑測試單位人員洗手正確性，第一次濕洗手，洗手步驟「外、夾」易殘留螢光劑，佔75%，第二次洗手後可完整去除螢光劑。(2)環境ATP採檢點符合範圍值；環境培養報告：無菌種檢出，排除環境汙染導致。(3)環保人員了解環境終期清潔消毒流程並可實際完成操作。
2.在單位主管及單位人員參與配合下，人員更加了解多重抗藥性菌種隔離措施認知、技能及手部衛生之重要性，配合相關措施 113年4月1日至5月31日止無新增多重抗藥性菌種。

投稿摘要(討論): 此次異常事件處理中，針對醫護及環保人員重申及再教育手部衛生的重要性及多重抗藥性菌種的標準隔離措施的實施，加強環境清潔的完整度，降低多重抗藥性菌種於院內的傳播，維護病人安全。

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