投稿分類 感控監測

主委發表種類: 口頭

投稿標題(中): 某醫學中心疑似庫賈氏症汙染事件處理經驗

投稿標題(英): Experience in Handling a Suspected Creutzfeldt-Jakob Disease Contamination Incident in a Medical Center

投稿摘要(前言): 庫賈氏病是由一種罕見的神經性退化性疾病，其具感染性的變性蛋白質（普利昂蛋白，prion）快速增加，腦組織變成海綿樣，而造成神經細胞死亡。個案組織中異常普利昂蛋白 (PrPsc) 的分佈及在組織和體液中的感染力，可分為高、中、低三級。醫師應於醫療措施執行前，評估及記錄病患有無庫賈氏病的疑似症狀，為減少傷害，病人所接受的侵入性檢查、治療或手術，應進行風險評估與依組織感染力分級進行感染管制規劃 。
事件過程：
該病人為散發型極可能病例，已有院內感管註記；而耳鼻喉科於病房照會時執行鼻咽鏡檢查後，返回科內回覆照會意見，發現病人為suspect Creutzfeldt-Jakob disease，爾後才進行疾管署庫賈氏症勾稽查詢，發現該病人為庫賈氏症註記對象。

投稿摘要(方法): 一、感管中心實地進行缺失查證。
二、單位依院內｢庫賈氏病感染管制作業｣進行內視鏡清消後封存。
三、感管中心與臨床單位、品管中心透過根本原因分析(RCA)進行檢討改善。

投稿摘要(結果): 一、以五問的方式找出根本原因進行改善，包括：
(1)重要訊息(感控註記)未能即時發揮主動提醒。
(2)醫療團隊不清楚CJD病人不適合做經鼻內視鏡或有其它替代方案。
二、建議改善方案：
(1)醫院系統勾稽疾病管制署資料，比對病人後自動回傳至院內系統，並將查詢結果自動更新至感控註記，主動呈現於各醫療系統(門、急、住、Pnote等)，可以改用更特殊顏色警示。
(2)醫囑系統開立相關檢查項目(如鼻咽內視鏡檢查)時，可自動跳出CJD提示，提醒醫師確認感控註記及評估是否執行該項檢查。
(3)於會診系統，新增感管註記提醒，如:CJD等重要項目註記在最明顯處。
(4)感控中心於院務會議宣導CJD注意事項、並舉辦全院性教育訓練。

投稿摘要(討論): 此次事件所幸該臨床於第一時間發現，未再有其他病人使用；但臨床上，常因業務繁忙，忽略院內相關提醒；此事件透過根本原因分析(RCA)調查，發現仍有改善空間。反思，病人及家屬若未告知，或者其他小型醫療院所，無資訊提醒或未於各項侵入性檢查或手術前，進行風險評估，則絕大部分將會遺漏；若政府相關單位能於健保卡上進行註記，以供病人就醫時間接提醒醫療院所，或許不失一番美意。

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