投稿分類 感控監測

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 中區某區域醫院退伍軍人菌事件處理經驗分享

投稿標題(英): Management of a Legionella Incident at a Regional Hospital in Central Taiwan: Experience Sharing

投稿摘要(前言): 本院於2024年7月通報一例83歲男性病患退伍軍人菌尿液抗原陽性個案。病患膀胱腫瘤復發於6月18日入院接受手術，術後使用呼吸器，期間出現發燒及肺炎症狀。由於病患發病前10天持續留置院內，研判為醫療照護相關感染極可能病例，故立即展開調查。

投稿摘要(方法): 8月1日進行環境調查，包含冷卻水塔、指標病房飲水機、洗手台及呼吸器潮濕瓶，以無菌棉棒擦拭水龍頭、開飲機溫水出口之內管壁刮取生物膜，與水樣各300ml進行退伍軍人菌之培養，採集5處共7件檢體，結果發現護理站洗手台出水口檢出退伍軍人菌SG1型。隨即成立專案小組召開緊急會議，並於指標病房宣導加強病例監測。
基於初步環境監測結果，工務部門立即供水系統改善，包含更換指標病房管路末端水龍頭閥件、清洗消毒，並加裝0.2μm過濾器。8月21日加強成人加護病房、新生兒加護病房及亞急性呼吸照護病房熱水管路末端監測，熱水供水系統陽性率66.7%(2/3)，隨即在高風險單位熱水出水口加裝瞬熱器提高供水溫度。經上述措施後，9月2日擴大冷熱供水管路監測，結果顯示陽性率維持在62.5%(5/8)，研判為供水系統問題。
立即啟動監測各醫療大樓儲水及供水管路餘氯濃度，發現部分區域低於我國自來水有效餘氯標準值。綜合評估後，隨即執行供水管線消毒，使用次氯酸鈉進行供水管路消毒，放流至管路末端餘氯濃度降至規範範圍內後使用。

投稿摘要(結果): 回溯分析2024年7-8月間238位住院病患，52例肺炎個案共有21例檢測退伍軍人菌尿液抗原均為陰性。後續監視8月17日至10月15日間，55例肺炎病患主動檢測尿液抗原結果全數陰性。10月22日全面檢測各醫療大樓冷卻水、冷熱供水系統管路末端共26個檢體，結果均為陰性。經過兩個月的持續改善與追蹤，確認無後續傳播風險故予結案。

投稿摘要(討論): 本次事件突顯醫療機構供水系統管理的重要性，故建立退伍軍人菌長期防治機制，包含：(1)調整定期採檢範圍，每半年除了監測冷卻水、冷熱水儲水及高風險單位供水系統外，新增非高風險區域之末端出水口抽樣檢測；(2)持續監測供水系統餘氯濃度並使用投放器釋放定量次氯酸鈉維持有效餘氯；(3)建立病例發生標準處置流程，包含指標單位應主動監測肺炎個案尿液抗原監測持續2個月、環境採檢陽性時進行供水管線消毒及設備更換等。
透過及時發現、系統性改善及持續監測，成功控制感染源並預防後續感染事件。藉此建立更完善的預防及監測機制，包含擴大供水系統監測範圍、強化管路末端餘氯監測、建立標準處置流程等，以建構更完整的病人安全防護網。

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