投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某醫學中心內科病房血流感染發生率上升之調查與感控對策

投稿標題(英): Investigation and Infection Control Strategies for Increased Bloodstream Infections in the Medical Ward of a Medical Center

投稿摘要(前言): 經由定期醫療照護相關感染監測，某醫學中心內科病房於2024年10月病人血流感染共4人次，以卡方檢定有統計學意義，中心靜脈導管及周邊置入中心導管為內科病人常用治療工具，可能為血流感染上升關鍵因素，故進行資料分析及介入處理。

投稿摘要(方法): 1.感染個案資料:(1)病人特徵：4位感染個案（其中1位發生2次感染），年齡70–78歲，平均74歲；自住院至感染發生天數介於3–51天，平均25天。(2)醫療因素:感染前PICC及CVC留置天數分別(同1支分別Day11、Day27)及Day12，中心導管留置時間偏長。(3)感染時間與床位：無集中趨勢。
2.臨床觀察:(1)未落實洗手時機:CVC照護前未洗手、幫病人執行抽痰後，脫除手套未洗手(2)未落實洗手步驟:照護前、更換敷料脫除無菌手套後、移除PICC後及On Port-A脫除無菌手套。只作內、外和夾動作及秒數不足。(3)未落實管路照護：支援人員未準備無菌CD碗及手套，且欲將無菌物品放於病人區。拆除後的敷料與無菌物品放同一區域(乾淨床上桌)。

投稿摘要(結果): 跨部門會議決議:
1.落實手部衛生政策，包含洗手5時機和洗手步驟，護理長不定期稽核手部衛生遵從率，共稽核20份，遵從率及正確率均為100%。
2.落實執行無菌操作：透過臨床稽核及實地觀察方式進行評值，更換膚料前消毒皮膚遵從率為99.0%；管路照護消毒遵從率為94.2%，對於未完全達標的人員，於稽核當下立即予以指正，並安排複審至遵從率達100%。
3.確認支援人力執行導管照護流程一致，於第一天環境介紹時說明，由單位技術種子進行導管照護審核，確保照護流程一致。2025年1-2月期間，有3位支援人力完成審核作業，能確實依照單位標準流程執行導管照護，其遵從率皆達100%。
經由醫療團隊重視與配合，追蹤2024年10月至2025年1月感染人次分別1人、3人及0人，結果回歸流行前期的情形，得以順利結案。

投稿摘要(討論): 可能主要原因為：
1.臨床照護未落實:拆除敷料未配戴清潔手套及管路照護過程染污，如無菌用品放置病人區。
2.照顧者洗手(時機一、時機三)未落實及洗手步驟，缺少弓、大、力動作。
3.單位長期有支援人力，需確認執行導管照護流程一致。
4.內因性疾病(如惡性腫瘤手術、頸部根疾患放療過)及中心導管留置天數長，未儘早拔除不需要之中心導管。
事件顯示高齡多重共病且長期留置中心導管病人，即使僅有輕微手部衛生或無菌操作疏失，仍足以導致血流感染。建議持續監測、現場行為觀察與跨科部討論，並以常態稽核、即時回饋等方式，可有效提升流程一致性並降低感染，確保病人安全。

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